Yazar : Ersan YÜKSEL
Kıdemli Aviyonik Mühendisi
İstinye Üniversitesi
ersan.yuksel@uted.org
Diamond DA42 NG uçağı, bakım sonrası rudder (dümen) kablolarının yanlış bağlanması nedeniyle kontrol kaybı yaşamış ve sert inişle hasar görmüştür. Hata, yetersiz deneyim, dokümantasyon eksikliği ve tek teknisyenle çalışılmasından kaynaklanmıştır. Kanada Ulaştırma Emniyeti Kurulu, bu kazayı “WYLFIWYF” olgusu üzerinden değerlendirerek, bakımda önyargı ve yetersiz kontrollerin ciddi sonuçlar doğurabileceğini vurgulamıştır.
Kanada Ulaştırma Emniyeti Kurulu tarafından yayınlanan bir rapor, uçak bakımında yapılabilecek hataların uçuş emniyetini nasıl olumsuz etkileyebileceğini göstermiştir.
Uçak bakımı deyince aklımıza genellikle yolcu uçaklarının bakımı gelse de, aslında tüm hava araçlarının bakımı aynı kurallara tabidir ve bakım için gereken doküman, hangar, ekipman, takım ve yetkili personel gibi gerekliliklerin herhangi birindeki eksiklik, aynı büyük uçaklarda olduğu gibi bu uçakların da uçuşa elverişliliğini olumsuz olarak etkiler. Küçük uçaklar, büyük yolcu uçaklarına göre daha az sisteme sahiptirler ve çok daha az karmaşıktırlar. Buna karşılık yerden yükselmeyi başaran her uçak düşme riski de taşır ve uçağın küçük olması onu bu riskten korumak için yeterli olmayabilir.
Kanada Ontario’daki London havaalanının 09 numaralı pistinden 25 Mayıs 2022 tarihinde lokal saat ile saat 13:29’da Amerika Birleşik Devletleri N591ER tescilli Diamond DA 42 NG uçağı test uçuşu için havalandı. Diamond Aircraft Industries Inc. tesislerinde tamamlanan büyük bir revizyonun ardından yapılan test uçuşu sırasında kalkıştan hemen sonra uçak aniden sola doğru yalpalamıştır. Pilot beklenmedik sapmayı düzeltmeye çalışmış, ancak uçağın yön kontrolünü sürdürmekte zorlanmıştır. Pilot, 27 pistine acil iniş yapmaya çalışsa da uçağı kontrol etmekte güçlük çekmeye devam etmiştir ve piste inmekten vazgeçerek Taksi Yolu A’ya inmeye çalışmıştır. Taksi yoluna da inmeyi başaramayan uçak, pist ile taksi yolu arasındaki yeşil alana sert bir şekilde inmiştir.
Sert inişin sonrasında dümen ve sol kanat kanatçığı kütle denge ağırlığı kopmuş, iniş takımları çökmüş ve uçak ilk çarpma noktasından yaklaşık 80 metre uzakta kayarak durabilmiştir. Pilot bu kazada yaralanmasa da uçak büyük ölçüde hasar görmüştür. Olayı takiben uçakta yapılan ilk incelemede, dümenin (rudder) pilot kumandasının tersi yönde hareket ettiği tespit edilmiştir.
Diamond Aircraft, Avusturya merkezli bir uçak imalatçısıdır. 1981 yılında motorlu planör üretimi ile sektöre giren firma daha sonra iyi satan hafif uçak modelleri üretmiş ve 2017 yılında Çinli bir firma tarafından satın alınmıştır. Firmanın Kanada’nın London şehrinde de uçak fabrikası bulunmaktadır. Bu fabrikayı ziyaret etme imkânım olmuştu. Fabrikada tek motorlu 4 kişilik eğitim uçağı DA-40 üretiliyordu. ABD Hava Kuvvetleri, temel uçuş eğitim uçağı olarak kullanmak üzere bu uçaktan sipariş vermişti. Diamond’un tek motorlu çift kişilik DA20 uçağından 1000 adedin üzerinde, tek motorlu dört kişilik DA40 uçağından 2200 adedin üzerinde üretilmiştir.
Diamond’un çift motorlu dört kişilik DA42 uçağı, çok farklı rollerde kullanılabilen bir uçak olsa da özellikle uçuş eğitiminde çift motorlu uçak ile eğitim için en çok tercih edilen uçaklardan olmuştur. Uçağın İHA haline getirilmiş olanları da mevcuttur. Dümeninin ters yönde hareket etmesi nedeni ile zorunlu iniş yapmak zorunda kalan ve bu iniş sırasında büyük ölçüde hasarlanan bu uçağın Kaza Raporunda WYLFIWYF (What-You Look-For-Is-What-You-Find) adı verilen olgudan bahsedilmiştir. Türkçede “Ne Ararsanız Onu Bulursunuz” diyebileceğimiz bu olguyu bu olayın özelinde açıklamaya çalışayım.
ABD’nin en saygın Havacılık Üniversitelerinden olan Embry Riddle’ın uçuş okulunda kullanılan bu uçağa (Uçağın Tescil Numarası olan N591ER’daki ER harfleri Embry Riddle’ın baş harfleridir) Kanada’daki Diamond Yetkili Bakım Merkezinde çok miktarlı bakım ve modifikasyon işlemleri yapılmıştı. Bu büyük bakımda uçağın çeşitli bölümlerine söküm işlemleri gerçekleştirilmiş, her iki motoru da değiştirilmiş, her iki pervanesi de revize edilmiş ve Dümen (Rudder) in tüm kabloları da değiştirilmiştir. Aslında uçakta hem dümen kablolarının değişimi sonrasında, hem bakım çıkışında, hem de uçuş öncesi kontrollerinde Rudder’in takılmadan ve verilen kumandaya uygun yönde hareket ettiğinin kontrol edilmesi zorunluluğu vardı.
Ne olmuştu da bu kadar kontrole rağmen dümenin verilen kumandaya ters yönde hareket ettiği anlaşılamamıştı?
Aslında dümenin verilen kumandaya uygun yönde hareket ettiğini kontrol etmek için iki kişi gerekiyordu. Çünkü kokpitten rudder pedalları ile dümeni kontrol eden kişinin, dümenin hangi yöne hareket ettiğini görmesi mümkün değildi. Benzer şekilde, dümeni manuel olarak hareket ettirseniz kokpitteki rudder pedallerinin hareketlerini görmeniz fiziki olarak mümkün değildir. Dümenin yanlış hareketinin hiçbir aşamada ortaya çıkarılmamış olması, aslında kontrolleri yapanların bu kontrolü tek kişi yapmalarından ve “Rudder neden ters yöne hareket etsin ki?” ön yargılarından kaynaklanmıştır.
Rudder, kokpitteki rudder kumanda pedallerine bağlı kablolar tarafından fiziki olarak hareket ettirilmekteydi ve durup dururken yanlış yöne hareket etmeleri için hiçbir neden yoktu. Oysa rudder kablolarının değişimi sırasında, kabloların içinden geçtiği kılavuz tüplerde sürtünmeden kaynaklı hasarlı olduğu tespit edilmiş ve bunların da değiştirilmesine karar verilmişti. Sürtünme hasarı, az tecrübeli bir teknisyen tarafından tespit edilmişti. Başteknisyeni bunun üzerine ona kılavuz tüpleri değiştirmesini söylemişti. Uçağın Bakım Kitabında (AMM), kılavuz tüp değişim taskı yer alsa da her iki kılavuz tüpün değiştirilmesi diye bir task yer almıyordu.
AMM’in sistem bölümünde kılavuz tüplerin çapraz bağlantılı olduğu belirtilse de AMM taskı bu bölüme bir referans vermiyordu. Daha önce DA-42’de hiç kılavuz tüpü değiştirmemiş olan az tecrübeli teknisyen, Uçak İmalatçısı Diamond’ın yetersiz dokümanının kusurunu iyi uygulama tecrübesi ile kapatabilirdi. Tecrübesizliği buna imkân vermedi.
Eğer takip edeceğiniz bir doküman ve ilgili işte daha önceden tecrübeniz bulunmuyorsa, mevcut durumu size yol göstermesi için kullanırsınız. Bu örnekte, önce birinci kılavuz tüpünü ve ilgili kabloyu değiştirirsiniz, sonra ikinci tüpü ve ilgili kabloyu değiştirirsiniz. Bu şekilde hatalı iş yapmazsınız. Tecrübesiz teknisyen, her iki kılavuz tüpünü ve ilgili kablolarını aynı anda sökmüş ve montaj sırasında bakabileceği referans bir enstalasyon bırakmamıştır.
Uçuş kumanda sisteminde yapılan bu tip büyük bakım işlerinde tek teknisyenin çalışması doğru bir davranış değildir. Bu taskler, iki teknisyene ihtiyaç duyan RII (İkinci Kontrol) tasklarıdır. İlginç olanı, bu büyük bakım hatasını Diamond firmasının yetersiz bakım dokümanını kullanan Diamond’ın Fabrika Bakım Merkezi’nin yapmış olmasıdır. Kanada London’da sadece uçak üretimi yapılmamaktadır. Uçak bakımı da Diamond tarafından fabrikanın bünyesinde yapılmaktadır.
İlginç bir nokta da, hatayı yapan tecrübesiz teknisyenin daha önce DA-42 uçağında rudder kılavuz tüpü değiştirme tecrübesi olmamasına rağmen, daha önce DA-20 uçağında rudder kılavuz tüpü değiştirmiş olmasıdır. DA-20 uçağında ise rudder kılavuz tüpleri, DA-42 uçağındaki çapraz bağlantının aksine tamamen paralel olarak gitmektedir.
Teknisyen, DA-42 uçağındaki işi, DA-20 uçağındaki çalışmasından aklında kalana göre yapmıştır
Referans: https://aerossurance.com/air-accidents-incidents/cross-connection maintenance-error-da42/