UÇAKLARIN YIPRANAN SİSTEMLERİNDE TEKRAR EDEN ELEKTRİK TESİSAT OLAYLARI

Birleşik Krallık Hava Kazalarını Soruşturma Kurulu, bakım konuları ve/veya yıpranan uçak elektrik sistemleri ile ilgili kablo tesisatından kaynaklanan dört güncel olayın var olduğunu belirtti.
Birleşik Krallık Hava Kazalarını Soruşturma Kurulu (AAIB), yıpranan elektrik sistemlerindeki kablo tesisatları ile ilgili olay ve kazaların meydana gelmesinden dolayı, Birleşik Devletler Sivil Havacılık Teşkilatı (FAA) ve Avrupa Havacılık Güvenliği Organizasyonu (EASA) gibi otoritelere standart Elektrik sistemleri tesisatları pratik uygulama el kitaplarının geliştirilmesi amaçlı kılavuz materyallerin dağıtılmasını hızlandırıcı tavsiyelerde bulundu.

AAIB tarafından yayımlanan Elektrik Tesisatlarında Hasarla Sonuçlanan Olaylar:

Gözlem Raporu şunu ifade etmektedir; Yıpranma ve bakım ile ilgili kablo olayları, uçak elektrik sistemleri üzerindeki gelişmiş tespit ve ikaz sistemlerine rağmen meydana gelmeye devam etmektedir. Bu gözlem, 2002'nin 8 Kasım'ı ile 2003'ün 30 Temmuz'u arasında meydana gelen kablo problemlerinden kaynaklı dört olayın AAIB raporları doğrultusunda detaylarını içermektedir. Bu gözlemde; tüm bu olaylar, bakım veya modifikasyon uygulamaları esnasında karşılaşılan elektrik kablo tesisatlarının hasarlanmaya ne kadar müsait olduğunu göstermektedir deniliyor.

Elektriksel Yangınlar

Elektriksel yangınlar, Interphone ve Kabin Aydınlatma fonksiyonlarını etkisizleştirir. İlk olayda; 8 Kasım 2002'de Londra Heathrow Havalimanından, Ukrayna-Kiev'e uçan B737-400 uçuş ekibi, kalkıştan hemen sonra duman ve elektriksel yanık kokusunu fark ettiler.
Uçakta 68 yolcu ve 6 mürettebat vardı. Kabin çağrı sesli ikazı duyulduğunda kokpit ekibi, kabin ekibinin kokpiti interphone sistemi üzerinden aradığını fark etti.
Ancak kaptan ve yardımcı kaptan interphone üzerinden kabin ile irtibat kuramıyordu. Oksijen maskelerini takarak, “elektriksel duman/yabancı gaz veya yangın” kontrol listesini uygulamaya başladılar.

Olay Raporu:

“Her iki pilot, kabin ekibini interphone sistemi üzerinden başarısız arama girişiminden sonra kilitli kokpit kapısı üzerinde şiddetli çarpma darbelerini fark ettiler” diyordu. Bu, kabin ekibi ile görüşememelerinden sonra neler olduğunun ve duman sebebinin tespiti için pilotları harekete geçirdi.
Duman dağıldıktan sonra kaptan, yardımcı kaptan ile görüşerek, kapıya ulaşabilmek için maskesini ihtiyatlı bir şekilde çıkardı. Gözetleme deliğinden herhangi bir yangın ya da olası bir terörist saldırı işareti açısından kabini kontrol etti. Rapor şöyle devam ediyordu; “Herhangi bir işaret göremeyen kaptan kapıyı açtı ve ön galley ile tuvalet arasındaki tavan panelinden akan bir su akıntısı ile karşılaştı.
Daha önce kokpit kapısını açmaya çalışan kabin amiri, kalkıştan 15 dakika sonra, panelden kıvılcım ve alevlerin geldiğini, hemen ardından ise sürekli bir su akıntısının meydana geldiğini ifade etti.
Bir kabin memuru, su hattı yalıtım vanasını (shut off valve) kapattı, ancak panelden dökülen suyun kesilmesini engelleyemedi. Suyun Elektrik&Elektronik kompartımanına aktığını fark eden kabin memuru, kokpit kapısı altındaki boşluğa kağıt havluları sıkıştırdı. Arka galleyde görev yapan bir diğer kabin memuru, arka galley ve bazı kabin ışıklarının çalışmadığını söyledi”.

Tedbirli iniş prosedürlerini uygulayan kokpit ekibi, Heathrow Havalimanına inerek uçağı pistte durdurdu ve uçak kurtarma ve yangınla mücadele (Aircraft Rescue and Fire Fighting-ARFF) ekibinin uçağı inceleyebilmesi için motorları kapattı. Gözle kontrol, herhangi bir yangın ya da hasar olmadığını gösteriyordu. Raporun, “kokpit kapısının hemen dışındaki hasarlı tavan panelinin alınması esnasında, halen akıntının devam ettiği, galleye doğru giden su tedarik hortumunun hemen yanında yanık kablo demeti görüldü” ifadesine karşın termal inceleme, uçak tavanında sıcak herhangi bir bölgenin bulunmadığını gösteriyordu.

Soruşturma;

hasarın, çelik-örgülü hortumun (su tankı ile galley arasındaki su tedarik hortumu), naylon bir elektrik sargı şeridi ile emniyetlendiği yerde tavan panelinin içerisindeki bölgede meydana geldiğini tespit etti. Raporda, “Bir takım kabloların birbirleri ile sürtünerek kısa devre yapması sonucu kablo demeti ile hortum arasında kıvılcımlanma ve aşınma olduğu görüldü. Çelik-örgülü hortum tavan paneli üstünde bulunuyordu ve uçak yapısının bu kısmında da elektrik kaçağı olduğu görüldü” deniliyordu.

Hortumun bir bölümünde çelik örgü erimiş ve hortumun iç kısmında su kaçağına imkân veren iki delik oluşmuştu. “Aynı seri bir diğer uçakla karşılaştırıldığında, hortumun bu uygulama için çok uzun olduğu ve bu fazlalığın tavan paneli üzerinde kıvrılarak sadece naylon bir sargı bağı ile bahsedilen kablo demetine bağlandığı tespit edildi”.

Raporda; “Hortumun bir kısmı plastik spiral bir wrap ile korunmuş, ancak bu koruma hortumun kablo demeti ile temas ettiği bölgeye kadar uzatılmamıştır” deniyordu. Olay esnasında, kabin interphone ve kabin aydınlatma sistemlerindeki yirmi beş sigortanın attığı tespit edildi.

Rapor, olayın üç temel nedensel faktörünü şöyle sıraladı:

3 Ön galleye giden çelik örgülü su hortumunun aşırı uzun olması,
3 Ekstra uzun hortumun yönlendirme yolunun eksikliği veya fazla olan kısmın sarılması,
3 Bu hortumun kablo demetine emniyetlenme prosedürünün açıklanmamış olması.
Araştırmacılar bu hortumun kablo demetine ne zaman ne veya nasıl bağlandığını tespit edemediler ancak rapor, “bu olay yüksek ihtimalle (29 Haziran 2002 - 15 Ağustos 2002 arasındaki) bakım periyodu esnasında meydana geldi ve bu bağlama, kısa zamanlı bir önlem olarak sistemlerin bakım amaçlı sökülüp, dağıtılması esnasında söküme yardımcı olması için sargı bağı ile (geçici) olarak yapılmış ve tekrar toplama esnasında unutulmuş” şeklinde kayıt altına alındı.

Bu her üç durumda da (aşırı uzunluk, doğru olmayan yol, uygunsuz emniyetleme), dikkatsizlik tehlikeyi doğurmuştur ve temelde bu gibi tehlikelerden kaçınmak için var olan bir prosedür mevcuttur. Temelde, uçak yapısal üreticisi ile müşteri arasında özel donanımlar (galley gibi) için hazırlanan dokümanlar, galleyin bu gibi aşırı uzun hortumlarla dolanmasını önlemelidir.

Bakım organizasyonunun kalite yönetimi, aşırı uzun hortumun sürekli olarak duruşundan ve yönlendirme eksikliğinden, sıkıştırılmasından doğan tehlikeyi tanımlamalıdır. Yine aynı kalite yönetimi, su hortumunun kablo demetinden ayrılıp emniyetleme prosedürünü ve aksi takdirde oluşabilecek olası tehlikeleri tanımlamalıdır.Bakım kalite hatalarına ve bu tarz tasarımlara engel olmak adına yapılan yoğun gayretlerle beraber, esasen bunların rasgele oluşu giderilmesini zorlaştırmaktadır.

Bu durum; son günlerdeki, klasik sigortaların görev yapmadığı elektriksel kıvılcımlara sebep olan arızaların vuku bulduğu ciddi olaylar ve bir takım kazaların yeraldığı AAIB soruşturmalarında görülmüştür.

Olay soruşturma bulgularına dayanarak; AAIB, Boeing firmasına, B737-400 ve ilgili uçaklarda bakım amaçlı galleyin sökülmesi esnasında, galley su tedarik hortumunun sökümünün nerede ve nasıl mümkün olduğunu belirten açık ifadeler kullanılması açısından, bakım kitaplarının ön galleyin söküm-takım ile ilgili kısımlarının revize edilmesi gerektiğini tavsiye etti.
Cevap olarak; Boeing B737 serisi uçaklarda çeşitli galley takım prosedürlerinin mevcut olması sebebiyle, bakım kitapları talimatlarında bu tip takım prosedürlerinin genel olarak anlatılmasının doğal olduğunu belirtti.

(Örneğin, olayın yaşandığı uçağın operatörü, B737 serisi uçakları için altı farklı galey takım prosedürüne sahipti). Bununla birlikte Boeing, temsilcilerinin, hortumların ekstra uzunluklarının emniyete alınması ve galley takım ve prosedürlerinde herhangi gerekli değişimleri geçerli kılabilmek adına hortum kuruluş ve tesisat prosedürlerini tekrar gözden geçirebileceklerini söyledi.

Basınçlandırma Sistemlerindeki Elektrik Arızaları

İkinci olayda, 30 Mayıs 2003'te Fransa- Marsilya'dan Londra Gatwick havalimanına seyretmekte olan bir B737-400 uçağı Fransa-Lyon açıklarında düz uçuşta iken kabin-irtifa uyarı ikazı alındığında, kabin irtifasının 10,000 feet'i aştığı görülür. Basınçlandırma kontrol paneli, kabin irtifasının arttığını göstermekteydi.
Her iki basınçlandırma kontrol sistemi (primary-secondary) arızalanmış, uçuş ekibi manual basınç kontrol modunu kullanarak da kabin irtifasını kontrol edemiyordu. Ekip kabin irtifasını 10,000 feet'in altında tutabilmek için acil durum alçalma prosedürünü uygulayarak rotasını Lyon'a çevirdi, 128 yolcudan yedisinde ani basınç kaybından doğan kulak ağrısı ve sinüs problemleri gibi rahatsızlıklar görülmüştü.

Uçaktaki ilk incelemeler, arka Outflow Valf (OFV) pozisyon göstergesinin yanlış olmasına, primary modda ve manuel kontrol modda ilk denemede çalışmayıp, arka outflow valfin diğer manuel kontrol denemelerinde ve standby modunda kontrol edilebilmesine rağmen bu olay esnasında hiçbir sigortanın atmamış olduğunu gösteriyordu. Gatwick'e yapılan uçuş esnasında arka drainmast ısıtıcısının sigortası iki kere atmıştı.

İncelemeler, ani basınç kaybı olayının arka kargonun arka kısmında bir kablo hasarı ile sonuçladığını gösteriyordu. “Aşınma sonucu kablo demeti hasarlanmış… yalıtkan maddelerin zamanla bu aşınmaya maruz kalması, kısa devre oluşmasına ve sonrasında kabloların yanmasına sebebiyet verdiği görülmüştür” ifadesi raporda yer aldı. Diğer hatlara ek olarak, OFV tüm kontrol modlarının kablo hattı da bu kablo demeti içerisinden geçmektedir. Rapor, büyük olasılıkla kısa devre sebebiyle OFV'e yanlış sinyallerin gitmesi sonucu OFV'in açılmaya başladığını, böylece kabin irtifasının artmış olduğunu belirtti. Pressure Relief Valve üzerinde bulunan yalıtkan sargı malzemesi, valfin, gövdedeki aşırı basıncı önlemek amacı ile olaydan önce birkaç kere çalıştığını göstermektedir.
Rapor, “gereğinden fazla sistem kablolarının aynı rota içerisinde yer alması” olayına bir örnek olduğunu belirtti.

Öyle ki; uçak basınçlandırma kumanda ve kontrol amaçlı ana ve yedek kontrol sistem kablo hatları aynı kablo demeti içerisinde yer almakta idi. Bu da, kablo demetindeki tek bir hasarın/arızanın alternatif sistemlerin de devre dışı kalmasına sebep olmuştur. Ana ve yardımcı basınçlandırma mod kumanda kabloları ve OFV pozisyon gösterge kabloları uygun bir şekilde ayrılsaydı; tek bir kablo demetindeki arızanın tüm kontrol modlarını devre dışı bırakma ihtimali çok daha düşük olurdu.

AAIB, Boeing firmasına “Cabin Pressure Controller-OFV hattında meydana gelecek herhangi tek bir arızanın basınçlandırma kontrol sisteminde daha etkili bir arızaya dönüşmemesi için, bu sistemin farklı operasyon modlarının kablo hatlarının ayrılması veya emniyetlenmesi” tavsiyesinde bulundu. (SÜRECEK)

UTED DERGİ