Tarih   : 5 Mart 2000 (18.11 L)

Uçak   : B-737 300

Route  : Mc Carran Int.Airport-Burbank Glendale Pasadena (California)

Ekip    :  2+3

Yolcu  :  142

Yaralı  :  2yolcu ağır, 41 yolcu ve kaptan hafif yaralı.

Kaptan : Southwest Airlines’a 1998 yılında girmiş, 52 yaşında,11.000 saat toplam, 5302                  saat B-737 uçuşu var,

F/O        :  Şirkete 1996 yılında girmiş, 43 yaşında, 5022 saat toplam, 2522 saat B-737 uçuşu var,

NTSB Final Report :

Muhtemel kaza sebebi, yaklaşma ve inişin yüksek sürat ve açı ile yapılması, stabilized approach kriterleri elde edilememesi durumunda pas geçilmemesi, tali kaza sebebi, kontrolörün uçağı yaklaştırmada fix’e yakın ve yüksek getirmesi,

UÇUŞ SAFHASI

16:50    Push back yapılır, kaptan PF olarak göreve başlar,

17:48    Uçak Burbank’ın 30 nm kuzeydoğusunda 8000 feet irtifada iken F/O tarafından atis alınır, Atis:(O) 260/18 gust 26 10 sm F3900 B6000 and 7500 landing rwy 26 and 31,

18:02 Kontrolör atis’in “P“ ve iniş pistinin 08L olduğunu, sola 190 başta 6000 feet’e alçalınması ve süratin 230 kts ve üstünde tutulmasını ister, uçak bu anda OM’nin 20nm kuzeyindedir. Atis (P) 240/6,  F 6500, O 9000, landing rwy 08.

18:04  F/O target speed’in 133 kts ve 5 kts ilave ile 138 kts olduğunu bildirir. Şirket FOM’u arka rüzgar ile yaklaşmada Vref + 5 kts’ı app.speed olarak belirlemiştir.

18:05   Uçak OM‘in 16 nm kuzeyinde 6000 feet irtifada iken ATC’den “sola 160 başa dön ve 5000 feet’e alçal” talimatı alınır. Bu vektöre göre final app.course, pist başına göre 8 nm de önlenebilirdi . ATC tarafından öndeki uçağı takip etmek şartıyla visual app.teklifi kabul edilir.  Hata-1 Uçağın OPC-on board performans compütör’ü landing performance modülü kullanılmamıştır. Bu computor flight manual performance bilgilerini (iniş sürati, iniş mesafesi, takat kullanımı) gross weight, flap konumu ve pist durumuna göre vermektedir. Şirket usulleri OPC’nin, landing performans kapasitesi bilinmediği durumlarda, arka rüzgarda ve kısa pistlere inişte kullanılmasını belirtmektedir.

18:07  3000 feet’e alçalma müsaadesi verilir. Hata-2  230 kts sürat tahdidi iptal edilmemiştir.                              

18:08  Van Nuys VOR‘na uçulması ve 3000 feet ve üstünde katedilerek rwy 08‘ visual yaklaşma yapılması talimatı verilir. Uçak VOR’un 3.5 nm kuzeybatısında, 4200 feet 

irtifada, sürat 230 kts ve GS 250  kts’tır. Hata-3  Talimat hatalıdır, yaklaşma paterninde VOR üzerinden geçilmemektedir.  Hata-4  Alçalma geçiktirilmiştir.
 

FAA Aeronautical Information Manual’a göre sürat ayarlamaları;
ATC yeterli ayırımın sağlanması için radar kontrolundaki uçağa sürat ayarlaması verebilir. ATC app. clerance vermeden önce, sürat ayarlamasına ihtiyaç kalmamışsa normal sürate dönebilirsiniz talimatı verecektir. App.clerance verilince daha önce verilen sürat ayarlaması otomatik olarak iptal olur.                           
                                                             

Uçak kule kanalına geçirilir. OM 3200 feet’te, IAS 225 kts ve GS 255 kts ile geçilir. 

Speed brake açılır, 5 flap konulur, İ/T çıkarılır ve A/P disengaged edilir. Hata-5 Kaptan PAPI ışıklarını kontrol edip etmediğini hatırlamamaktadır.

18.09:56 Kule “rüzgar 210 dereceden 6 kts iniş serbest “ ikazını yapar. Kontrolör 08 pistinin tek hassas yaklaşma yapılan pist olduğunu ve meydan civarındaki manialardan dolayı iniş için tercih edildiğini araştırmacılara söyler.
 

18.10:01 Flap 25 konulur, 1800 feet irtifadan 2900 feet vertical speed ile alçalma devam ederken GPWS ikazı alınır. (Sink rate ve whoop whoop, pull up) ŞirketFOM’u pull up ikazı alındığında IFR şartlarda escape maneuverın derhal yapılmasını, gündüz ve VMC ve pozitif visual contact sağlanmışsa yaklaşmaya devam edilebileceğini belirtmektedir.  Hata-6 Kaptan yaklaşmadaki GPWS ikazlarını hatırlamadığını, F/O hatırladığını söylemiştir. Hata-7 F/O irtifa ,sürat ve sink rate call out‘larını yapmamıştır.
            

18.10:29  Flap 30, 40 ve final descent checklist istenir. Hata-8  40 flap istendiğinde sürat 180 kts’tır. Flap load relief sistem 158 kts üstündeki  süratlerde flapların açılmasını önlemektedir, bu nedenle flaplar 40 dereceye açılmamıştır. 18.10:54  GPWS  dört sefer ikaz verir. Radar ve FDR kayıtlarına göre uçak 3000 feet’ten; Palyeye kadar 7 derece flight path angle ile yaklaşır, ortalama vertical speed 2200 fpm’dir  IAS 182-200 kts arasındadır, 170 feet’te toplama başlar, 9 saniye sürer ve 182 kts ile iniş yapılır, toplama anında ortalama IAS 195 kts’tır, toplama esnasında yaklaşık 3000 feet (915m) uçulur.                      
 

18.10:59  İniş yapıldıktan sonra reverse thrust kullanılır, plaplar 40 dereceye inişten sonra sürat 145 kts’tan sonra açılır. Şirket B-737 uçaklarının autobrake sistemlerini deactivated etmiştir, Pist sathı  grooved asfalt ve ıslaktır, Boeing tarafından yapılan hesaplamalara göre; 2150 feet’e (656 m) iniş yapılmıştır, max. manual frenleme ile stopping distance 4700 feet (1436 m) olarak hesaplanmıştır, 18.11:15   Sağa steering kullanılarak 110 derece ile pist sonundan dışarıya çıkılır.       
             

Meydan çevre  tel örgüsüne 32 kts ile çarpılarak meydan dışına çıkılmış ve dört şeritli otoban üzerinde durulmuştur.

18.11:37   Kaptan yolculara yerlerinde oturmalarını anons eder, tahliye emri vermez.

Hata-9 Kaptan kabin görevlileri tarafından verilen komutu duyduğunu ve kabinin durumunu kendisinden daha iyi bildiklerini araştırmacılara söylemiştir.          
                      

18.14:09    Kaptan kuleye emercensi araçların gönderilmesini bildirir.

TAHLİYE

*  Exit 1R escape slide’ı kabin içine açılmış, koridoru kapatmış ve iki hostesten bir tanesini koltuğa sıkıştırmıştır. F/O‘n yardımıyla hostes kurtarılmıştır,

* B-737 300/400/500 serisi uçakların escape slide’ları plastik muhafaza içinde alt  tarafından iki adet latch bracket ile muhafaza edilmektedir. Pist dışına çıkışta yere çarpma anında latch bracket ‘lerden kurtulan slide galley zeminine yayılmıştır,

* Modifiye edilmiş slide cover latch bracket’leri B-737 600/700/800/900 uçaklarında kullanılmamaktadır,

* Açılan bu slide  iki kabin görevlisinin yolculara tahliye anında yardım etmelerine mani olmuştur,

* Arka kabin görevlisi ve UÇAKTA PASS SEYAHAT EDEN bir kabin görevlisi yolcuların arka  kapı ve kanat üstü çıkışlarını kullanarak tahliyelerine yardımcı olmuşlardır,

* Ön kabin görevlisini kokpit ile bulk head’e bağlayan jump seat pivot bracket assemblies’nin arızalanması sonucu çarpma anında  koltuğun katlanmasına sebep olmuştur.                     

NTSB TAVSİYELERİ

*  A-01-12 no’lu tavsiye; B-737 600/900 uçaklarında kullanılan slide-cover brackets’in diğer Boeing uçaklarındada kullanılması için AD yayınlanması,

*  A-01-13 no’lu tavsiye; Trans Aero I ndustries model 90835 jump seat kullanan uçakların pivot-bracket assemblies’nin ilk ve periyodik kontrolu için AD yayınlanması,               

SWAPA ( The Southwest Airlines Pilots’ Association) İNCELEMESİ

*  Kazanın muhtemel sebebi, ATC’nin standart olmayan yaklaştırmasının ve irtifa arka rüzgarının sebep olduğu çok dik ve süratli  yaklaşmayı uçuş ekibinin önleyememesi,

*  Uçuş ekibinin aşırı görev sebebiyle stabilized app.yapamadıkları, şeklinde açıklanmıştır.

TAVSİYELER

*  Bu kaza uygun usullerin kullanılmaması durumunda stabil olmayan yaklaşmaya sebeb olacağının güzel bir örneğidir. Pilotların bu tip yaklaşmalarda keza kontrolörlerde uçakların bu duruma girmemesi için neler yapılabileceğini gözden geçirmelidirler,

*  CRM eğitimlerinde durum muhakemesinin kaybolması durumunda neler yapılabileceği ele alınmalıdır,

*  FAA ,gönüllü rapor sistemlerini (ASAP-Aviation Safety Action Program), FOQA-Flight Operational Quality Assurance) desteklemeye devam etmeli ve tüm hava yolları için kullanımı sağlanmalıdır.