Level Burst

11 Kasım 1996 tarihinde, IL76 uçağına FL 140'daki karşı trafik Saudia 747 uçağından dolayı, DELHI meydanına FL150'de yaklaşma müsaadesi verilmiştir. IL76 uçağında görevli radyo operatörü karşı uçak bilgisini almış ve ATC'ye sormuş

“8 mil ve FL140 “ cevabını almıştır. Pilot ve ikinci pilot trafik bilgisini tartışmaya başlamışlar ve ikinci pilot talimatın son kısmını “..... şimdi FL 140“ olarak duymuşlar ve bunun alçalma kleransı olduğuna karar vererek alçalmaya başlamışlardır. Radyo operatörü alçalmamalarını bağırarak ikaz etmesine rağmen, çok geç kalınmış ve çarpışma sonucu, Hindistan Sivil Havacılık tarihinin en kötü kazasında 349 kişi hayatını kaybetmiştir.

BU IL-76 KOKPİTİNDEKİ YETERSİZ KOORDİNASYON VE ZAYIF İLETİŞİM SONUCU OLUŞAN KLASİK BİR LEVEL BURST KAZASIDIR.

Level burst, irtifa veya uçuş seviyesindeki 300 feet'ten daha fazla sapmalara verilen isimdir. Az sayıda mid-air collision olayına ancak tüm CFIT (Controlled Flight Into Terrain) kazalarına sebep olmaktadır. Level burst'ün azaltılması için uçuş ekiplerinin daha hassas olmaları, CRM, SOP ve iletişim usullerinin en üst seviyede kullanılması gerekmektedir. Gelişmiş radar kaplaması, TCAS kullanılması da olayların azalmasına sebep olacaktır. Tüm bu çabalara rağmen level burst olayları devam edecektir. Olaylara sebep olan faktörlerin tamamını öğrenmek ve anlamak zorunluluk olmuştur.

İngiliz Sivil Havacılığı tarafından yapılan çalışmalarda olaylar beş başlık altında toplanmıştır;

Standart Instrument Departures (SIDs), chartlarda bulunan bilgilerin hatalı değerlendirilmesi sonucu SID irtifalarının üstüne çıkılması,

Oto pilot problemleri; yüksek açılı tırmanış ve alçalış sonucu oluşan olaylar ve pilotların bu konuda dikkatsiz davranmaları,

Altimetre ayarı; doğru altimetre ayarının yapılmaması,

Pilot hataları; manual uçuş sonrası geç düz uçuşa geçme ve MCP/FCU panele hatalı girişler,

Standart Operatin Procedures (SOPs) yetersiz SOP'ler, tırmanış ve alçalışta PA kullanım ve dökümanlarla ilgilenme usullerinin, ATC terminolojisinin karıştırılması gibi konuların SOP'lerde bulunmaması,

Yukarıda bahsedilen konuların kokpit disiplini, CRM'in zamanın da ve uygun kullanımı ile çabuk ve emniyetli çözümünü sağlanabilmektedir.

Aşağıda bahsedilen olaylar Avrupa Hava Sahasında meydana gelmiştir;

Hava durumu,

Aşırı yağış ve updraft ile karşılaşan uçak 230 feet irtifa hatası yapmıştır.

Çağrı karıştırması ( ATC hatası ),

4XX sefer sayılı uçağa FL 310'dan FL 330'a takiben FL370''a tırmanış müsaadesi verilmiş, talimat alınmış tekrar edilmiş FL 350 geçilirken FL 330‘un muhafaza edilmesi istenmiştir. Kleransın 5XX sefer sayılı uçağa ait olduğu bildirilmiştir.

Çağrı karıştırması (Pilot hatası),

Tırmanış anında FL 70'dan FL 140'a tırmanış kleransı verildiği düşüncesiyle tırmanışa devam edilmiş, FL78 geçilirken FL 80‘da düz uçuşa geçilmesi ATC tarafından istenmiştir. Uçuş ekibi başka bir uçağa verilen kleransa göre hareket etmiştir.

Kokpitte aşırı iş yükü,

İniş meydanında pist istikameti değiştirildi. 4000 feet'e alçalma ve verilen istikametin önlenmesi istendi. 3700 feet'e alçalma yapıldı.

Oto pilot arızası,

FL 130'a alçalmada AP arızasından dolayı AP off yapılmış ve FL126'da seviye muhafaza edilebilmiştir.

Hatalı altimetre ayarı,

Kalkan uçağa 6000 feet'e tırmanış verilmiş (QNH 988) hava durumundan dolayı yüksek irtifa istenmiş, verilen FL 120'a yaklaşmada TCAS ikazı alınmıştır. Kaçınma yapıldıktan sonra standart altimetre ayarlamasının yapılmadığı fark edilmiştir.

Hatalı altimetre ayarı,

İlk tırmanışta 360 feet irtifa hatası QFE ve metrik sistem kullanımından dolayı yapılmıştır.

Hatalı klerans algılama,

İniş için yaklaşmada 3000 feet'e alçalma ve ILS yaklaşma müsaadesi verilmiştir.Talimat 2000 feet olarak algılanmış ve MCP/FCU 2000 feet'e set edilmiştir.

Geç klerans,

FL 270'a alçalma müsaadesi verilmiş, FL 302 geçilirken FL 300'da düz uçuşa geçilmesi istenmiştir.Yüksek alçalma oranından dolayı FL 298'de düz uçuşa geçilmiştir.