EMERCENSİ DURUMLARDA İLETİŞİM SORUNLARI

23 Eylül 1999 tarihinde, Qantas Airway, B-747-400 uçağı 22:47 L saatte, thunderstorm ve heavy rain şartlarında Bongkok International meydanı 21L pistine inişte uzun oturma sonucu pist sonundan dışarıya çıkmıştır. Uçağın durmasından sonra 10-20 dakika arasında söndürme ve kurtarma ekibi uçak başında bulunmuştur. Kaptan “precautionary disembarkation” yapılmasını emretmiştir. 4 adet slide kullanılmış. 410 kişiden ciddi yaralanma olmamıştır.

Bazı havayolları emercensi usullerinde, kaptan kararı ile acil tahliyenin (immediate evacuation) alternatifi olarak “precautionary disembarkation” uçak dışına gerekli yardımın gelmesini bekledikten sonra sakıncalı olmadığı durumlarda yapılmaktadır. Kaptan'ın bu usulü seçmesinin bir nedeni de yolcu yaralanmalarını önlemektir.

Australian Transport Safety Bureau'nun (ATSB) raporuna göre:

EMNİYETSİZ UYGULAMALAR

- Uçuş ekibi yaklaşma ve inişte yeterli rist management stratejisi kullanmamışlardır.

- First officer'in (PF) son yaklaşmadaki uçuşu yetersiz olmuştur.

- Thrust levers retard yapılarak go-around kararı kaybedilmiştir.

- Uçuş ekibi idle thrust kullanmamıştır.

- Uçuş ekibi full thrust kullanmamıştır.

- Immediate evacuation uygulamamak için mevcut veriler iyi değerlendirilmemiştir.

- Bazı uçuş ekipleri emercensi periyotla önemli bilgilerin iletişimini yapmamışlardır.

ACTIVE FAILURES

- Pist üstü su ile kaplıdır.

- Cabin interphone system ve PA system çalıştırılamaz olmuştur.

Kaptanın tahliye kararı üzerinde yapılan analizde, şirketin, aircrew emercengy procedures manual (AEPM ) ve bununla ilgili QRH'te, dört hareket tarzı ve emercensi ikazından sonra PA anonsları Emercengy evacation, precautionary disembarkation with stair or without stair ve ikazın iptali şeklinde bulunmamaktadır. Şirketin uçuş veya kabin ekipleri için mevcut bilgileri değerlendirerek tahliye cinslerine karar verecek rehber bilgileri içeren bir manual'inin bulunmadığı raporda yer almıştır.

İNİŞ SÜRESİ VE SONRASINDA KARŞILAŞILANLAR

- İniş pist başından 1002 m. (3287 feet) ileriye ve 156kts ile yapılmıştır. FDR kayıtları inişin çok yumuşak olduğunu göstermektedir. Customer service manager-CSM (kabin ve kabin ekibin yönetiminden sorumlu) normal PA anonslarına başlamış inişin normal olmadığını hissedince anonsu kesmiştir.

- Uçak pist dışına 88 kts ile çıkmış 8 sn ve çeşitli vuruşlardan sonra durmuştur. Normal kabin ışıklandırması arızalanmış, emercensi aydınlatma devreye girmiştir.

- Pist dışındaki ilk çarpmadan sonra kanat üstü çıkış hizanlarında oturan 6 kabin görevlisi “heads down, staydown, brace, brace… ikazlarında bulunmuşlardır. Diğer kabin görevlilerinin ikazı olmamıştır. Uçak alt bölüm ön kısmında oturan bir bayan kemerini bağlayamadığı için yere yuvarlanmıştır.

- Uçak burun ve sağ ana dikmesi katlanmış, tavan panellerinden bazıları, passenger service units (PSU) ve lavatory fittings yerlerinden çıkmış ve/veya hasarlanmıştır.

- Uçak durduktan sonra kaptan yolcularla ve kabin görevlileri ile sistemlerin hasarlanması sonucu konuşamamıştır. Bu anda kabin görevlileri yerlerinden kalkmışlar ve kapılarda tahliye komutunu beklemişlerdir. Second officer ve CSM, kabinde yaygın olmadığını, bazı hasarların bulunduğunu, yaralanan olmadığını ve kabinde durumun kontrol altında olduğunu kaptana bildirmişlerdir.

- ATC yetkilileri, radyo irtibatının birkaç dakika kesilmesi ve düşük görüşten dolayı uçağın takip edilememesi sonucu kaza olduğunu hemen anlayamamışlardır. Kaza mahallinin ıslak ve bataklık zemin kurtarma araçlarının uçak başına direk gelmelerine mani olmuş ve asfalt yol kullanılmıştır.

- Yangın ekibi uçak ekibi ile konuşabilmek için uçak gövdesine vurmuşlar ancak cevap alamayınca kuleye haber vererek uçak kapılarının açılmasını pilotlara bildirmelerini istemişler bu istekten bir sonuç alamamışlar ve tahliyenin başlamasını beklemeye başlamışlardır.

KAPTANIN DİĞER PİLOTLARA VE KABİNE TALİMATLARI

- Second officer alt kata inmiş L2 kapısında bekleyen CSM'e yolcuların yerlerinde oturmalarını ve kabin ekibinin kapılarda yeni talimatları beklemelerini söylemiş ve kokpite çıkmıştır. CSM, R2P'daki kabin görevlisine talimatı diğer kabin ekibine aktarmasını bildirmiştir.

- Kısa bir süre sonra second officer L2 kapısına gelmiş ve kaptan talimatlarını almak için CSM'i üst kata çağırmıştır. CSM kokpite gelince L2 kapısında görevli personel kalmamıştır. CSM geri dönmüş üst ve alt katları dolaşarak kabin ekibine ve yolculara yangın ikazı ve tehlikeli durum olmadığını söylemiş ve kokpite geri dönmüştür.

- Bazı kabin görevlileri tahliye yerlerini terk ederek yolculara yaralanana olup olmadığını sormuşlardır.

- L3A'daki kabin görevlisi tavandan düşen panelin çıkış yolunu tıkadığını görmüş ve bu parçayı 2 no'lu galley kapısı önüne taşımıştır.

- Bazı yolcular cep telefonlarını kullanmaya başlamışlar ve kabin ekibi tarafından kapatma ikazı almışlardır.

- L3P'daki kabin görevlisi kablo yanık kokusunu orta kabinde fark etmiş ve second officer ve kaptana haber vermiş ve CSM'in bu bölgeye gelmesini istemiştir.

- CSM kaptana bu bölgede hoş olmayan bir koku olduğunu, duman bulunmadığını rapor etmiştir. Kaptan, kanat üstü L3 ve R3 kapılarını açarak kabinin havalandırılmasını istemiştir.

- Second officer, elektrikli kokuyu ve kabinin değişik bölgelerindeki rapor edilen göz yaşarmasını kontrol etmiş ve dikkat çekici koku ve duman olmadığını rapor etmiştir.

TAHLİYE

Kabin ekibi kaptanın belirlediği sağ kapılardan precautionary disembarkation'a başlamışlardır. Sol taraftaki kapılar yerden yüksekte, bazı eksiklikleri mevcut ve uçak dışındaki ağaçlara yakın olduğu için kullanılmamıştır. CSM kanat üstü çıkışlarının yakınında ekibe ve yolculara tahliye yapacakları bilgisini vermiş ve yardımcısına R4 daha sonra R2 kapısını açmasını bildirmiştir. Sol kapılarda bulunan görevliler sağ tarafa gelerek yardımda bulunmuşlardır. Kaptan ve second officer ise kokpitin emniyetini kontrol etmiştir. Bazı kabin görevlileri kanat üstü çıkışları kontrol etmişler ve buraların tahliye için kullandırmamışlardır. Yolcuların bir kısmı şahsi eşyalarını yanlarına aldıkları için uyarılmışlar, bazılarının ellerindeki çantalar, paketler alınmış, bir kısım kabin görevlisi ise yolcuların bu şekildeki çıkışlarına müsaade etmişlerdir. Üst kattan merdiven kullanarak alt kata inen yolcular R2 kapısında sıkışmaya sebep olmuşlar bu nedenle R5 kapısı da açılmıştır. Upperdeck slide'ı kullanılmamıştır.

RAPORDA KABİN PERFORMANSI

- Mevcut şartlara göre kabin ekibinin duruma adaptesi nispeten iyidir. Kapıların pek çoğunda görevli bulunmuş, olayla ilgili bazı bilgiler toplanmış uçuş kabin ekiplerine ve yolculara aktarılmış ve yeterli brifing yapılmıştır. Tahliye başlatılması ve devamı düzgün uygulanmıştır. Ciddi yaralanan olmaması konuya dikkat edildiğini göstermektedir.

UTED DERGİ