BAKIM MALİYETLERİNDE İNSAN FAKTÖRÜ - 2

BAKIM MALİYETLERİNDE İNSAN FAKTÖRÜ - 2

EĞİTİM

Yetersiz eğitim,bilgi, beceri ve tecrübe eksikliğinin de (%12,3) dolaylarında kazalara neden olduğu kabul edilmektedir. “Telsizi açmak istiyordum fakat switch’in yazısı silindiğinden bulup açamıyordum. Uçak tipine yabancı olduğum için, yetkili teknisyenine sordum. O da kırmızı switch dedi. Switch’i çevirdiğimde motor dönmeye başlamıştı, pervane, kılpayı sıyırmıştı motorda bakım yapan arkadaşımızı...” İnsanlar yaratılışları gereği unuturlar. Farklı uçak tiplerinde farklı zamanlarda yapılan çalışmalar, unutmayı ya da karıştırmayı kolaylaştırır. İlgili uçak sistemine ait kazanılmış bilgiler kullanılamadığında, zaman içerisinde mutlaka unutulacaktır.

 Karmaşık ve kompleks yapıdaki uçak sistemleri, ilgili tip kursuna sahip tam donanımlı bir teknisyene her zaman aynı arızayı sunmaz. Çoğu zaman, farklı ata chapter arızaları ile karşılaşmasına olanak verirken, bazen de uçak teknisyeninin meslek hayatı boyunca “X“çeşit bir arıza modeli ile hiç karşılaşmasına olanak vermez. Mesela, bir uçak teknisyeni hiç yaw damper arızasında çalışmamış olabilir. Dolayısı ile, o sistemin ayrıntıları mutlaka teknisyen tarafından unutulacaktır.

Pilotlar, belirli bir periyotta tek tip ile uçarken, uçak teknisyenleri, sürekli olarak sahip olduğu farklı tipler üzerinde çalışabilmektedir. Dolayısı ile bu ve buna benzer örnekler, uçak teknisyeninin tıpkı pilotların belirli periyotlarla simülatör eğitimi aldığı gibi, ilgili tiplerden tazeleme eğitimleri alması gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Crew Resource Management (CRM) prensipleri, 1970 yılında, bu nedenlerden dolayı ortaya çıkmıştı. Günümüzde tüm havayolları için vazgeçilemez bir zorunluluk olmuştur. Her ne kadar CRM ilk çıktığında kabin ve kokpit ekibi arasında anlatılmışsa da, bugün bir çok havayolu bu eğitimini bakım personeline de sağlamaktadır. Lisanslı bakım personeli için bu eğitim, human performans and limitations konu başlığı altında anlatılmaktadır.

İnsanlar yaratılışları gereği unuturlar. Farklı uçak tiplerinde farklı zamanlarda yapılan çalışmalar, unutmayı ya da karıştırmayı kolaylaştırır. İlgili uçak sistemine ait kazanılmış bilgiler kullanılamadığında, zaman içerisinde mutlaka unutulacaktır.

YORGUNLUK

Rapor edilen olayların içinde (%12.2)’lik dilim, yorgunluğa ait olarak görünmektedir. Genellikle uzun çalışma saatleri ya da gece çalışmalarını işaret eder. “18 saatlik aralıksız çalışmanın sonucunda genel bir kontrol yaparken, motorda sıcak hava borusuna ait hasarı gözden kaçırmışım...” deniyordu. Doğal olarak, insan fizyolojisi gereği, artan yorgunluk ve dinlenememe, konsantrasyon kaybı ve dikkatsizliği beraberinde getirirken, oluşabilecek tehlike ve maddi kaybın boyutlarını da artırmaktadır. Gece çalışmalarında; sabahın ilk ışıklarının kişiler üzerinde uyku ve yorgunluk hissini arttırdığının bilinmesinin gerekliliği için, planlamaların ilgili saatlerde daha dikkatli yapılması gerekliliği otoritelerce belirtilir. 

 KOORDİNASYON
Uçak teknisyenleri, tek çalıştıkları gibi çoğu zaman ikili ya da daha kalabalık guruplar halinde çalışmak zorunda kalabilirler, o sırada iletişimleri en üst seviyede olmalıdır.

Yanlış anlaşılma, zayıf ekip çalışması ve iletişim problemlerinden kaynaklanan bakım hatası, olayların (%12‘si) olarak belirtilmiştir.

Aşağıdaki örnek, koordinasyon problemine uyan, konuşmadan–zannetmeyle ortaya çıkan iletişimsizlik problemine örnektir. “İkimiz birlikte uçağı gönderiyorduk, Uçak taksiye başladı fakat birden durdu, steering yapamıyordu. Her zamanki normal uygulamamızdı fakat bu sefer her ikimizde bypass pini diğerimizin aldığını düşünmüştük .”

Aşağıdaki yaşanan bir diğer olay, “Yakıt alımındaki yaşanan güçlük uçağın gecikmesine neden olmuştu, Kaptan kornayı sürekli çalarak son kontrolleri yapan bizi ikaz ediyordu, iki kere son kontrolün tamamlanmasına müsaade etmeden daha nekadar süreceğini sormuştu. Sıcak bir gün olduğundan, sürekli uygulanmayan avionik kompartmanın kapağı soğutulması için açıktı. Kokpitteki indikasyon lambası arızalı olduğundan avionik kapağın açık olduğunu unutmuştuk. Kalkıştan sonra uçak basınçlama problemi yaşadığı için yakıt boşaltarak geri gelmişti. Bu olay kariyerimin gençlik yıllarında zamanımı nasıl kullanacağımı bilmediğim zamanlarda yaşadığım bir olaydı.” diye anlatıyor bir çalışan. Kaptanın sonsuz otoritesine duyduğu saygının sonucunda yaşanmıştı bu olay.

Bakım personelleri arasındaki iletişim ve koordinasyon sürekli olarak en üst seviyede tutulmak zorundadır. Gittikçe karmaşıklaşan komplex sistemler ve operasyonel yoğunluk içinde uçak teknisyenleri arasındaki efektif ve karşılıklı iletişimi en üst düzeyde tutmak, bir havayolunun Ekip organizsayonu ve kordinasyonu 1970’lerin başında pilot ve kabin ekibi arasında (CRM) eğitimlerle, nerede,nasıl karar vermeleri gerektiği, yetkileri, stressle başetmeleri eğitim olarak anlatılırken, uçak teknisyenleri için böyle bir eğitim şekli henüz mevcut olmamıştır. Bu ve benzeri konular genel hatlarıyla human factor modülü altında anlatılmaktadır. 

PROSEDÜRLER

Eksik ya da yanlış tanımlanan prosedürler ya da tam olarak uyulmayan prosedürlerin sonucunda meydana gelenler olaylar (%11.4). Sürekli tekrar edilen işlerde, “nasıl olsa aynı” diyerek yapılan uygulamalarda, ya da oluşturulan kısa metotların yol açtığı sorunlar olarak guruplandırılmış.

İŞE DEVAMLILIK

Yapılan araştırmaya katılan kişilere, işe başlama ve bitiş saatleri sorulmuştur. Bir çok olayın, çalışma saatinin bitimine yakın zaman dilimlerinde gerçekleştiği tespit edilmiş. Şekil 4‘te yüksek kapasiteli hava yolu, düşük kapasiteli havayolu ve farklı bir sektor karşılaştırılmış. Grafikte görüldüğü gibi yüksek kapasiteli hava yolu çalışanları, diğer çalışanların evinde olduğu saat diliminde vardiya sistemine bağlı olarak işyerlerinde görülmektedirler.

İnsanların gözlerini açmakta zorlandığı, halen uykulu olduğu vakitte, onlar işlerinin başında yoğun tempolarında çalışmaktadırlar.

5 no’lu şekil de yüksek kapasiteli bir havayolunun yaşadığı olayların saat dilimlerine aktarılması ile elde edilmiş. Yukarıda anlatılan bazı olaylar ve anlatılmayan diğerlerinin yaşandığı saat dilimleri, verilerde toplanarak elde edilmiş. Görüldüğü gibi, grafik bazı noktalarda en üst seviyeye ulaşmıştır. Bu noktalar, saat 03:00, 10:00 ve 15:00 civarıdır. Gece 03:00 ‘te gerçekleşen olaylar yüzdesinin, 24 saatlik günün diğer zaman dilimlerinde azaldığı görülmektedir. 

BAKIM HATALARINI AZALTMA ÇABALARI

Hataları azaltma çabasında bilinmelidir ki hatalar zaman zaman tekrar edecektir, çünkü insan yaradılışı gereği hata yapar. Bu nedenle hataların frekanslarını azaltmaya çalışırken oluşturulan prosedürlere uyulması sağlanmalı ve uyulmasına imkan verilmelidir.

Gerek havada, gerek yerde havacılıkta doğru tanımlama, doğru arıza izahati ve doğru paylaşım, uçağın istenilen yerde, yani havada çalışabilir halde kalmasını sağlayarak şirkete para kazandırmaktadır.

1995 yılında, Boeing 737-400 kalkıştan bir süre sonra, her iki motorundaki yağ seviyesi ve basınç probleminden dolayı divert etmek zorunda kalıyor. Sefer öncesi her iki motorda boroskop inspection yapılmış ve tapalardan biri yerine takılmadığı için, her iki motor yağ kaybetmişti. Aynı kişinin iki motorda çalışması sonucunda oluşmuştu bu aksilik. 2 yıl sonra BAE 146, 4 motoru da aynı sebepten tüm yağını kaybetmişti, bu sefer neden; aynı kişinin 4 MCD’yi O-ringsiz takmasıydı.

Etops uçakları bakım programını ele adığımızda; kritik sistemlerde (motorlar, yangın söndürme, basınçlama, yakıt, hidrolik v.s) aynı kişinin çalışmasına izin verilmez. Bu şekilde Etops uçağında oluşabilecek aynı hataların önüne geçilmeye çalışılmıştır. Etops olmayan uçaklarda bile bu sistemi uygulayan şirketler, uçuş emniyetini artırma çabası içinde bu uygulamaya yer vermişlerdir.

 SONUÇ

Bir yerde, beraber çalışan personel arasında bakım olaylarıyla ilgili herhangi bir uyumsuzluk, anlaşamama durumları, şirkete eksi maliyet olarak dönmektedir. Gerek havada, gerek yerde havacılıkta doğru tanımlama, doğru arıza izahati ve doğru paylaşım, uçağın istenilen yerde, yani havada çalışabilir halde kalmasını sağlayarak şirkete para kazandırmaktadır. Yapılan eksik ve hatalı tanımlamalar, yalnızca vakit kaybı olduğu gibi gereksiz yere harcanan adam saat olarak da ortaya çıkmaktadır.

Özellikle zamana karşı yarış, baskının getirdiği hatalar incelendiğinde, yetersiz sayıdaki personelin üzerindeki iş yükünün arttığı, işi yetiştirme çabası içinde kestirme metotlar kullanılarak bakım prosedürlerinin dışına çıkıldığı ve doğabilecek hata oranını artırdığı bu araştırmalar sonucunda görülmektedir.

Bir diğer unsur yorgunluk olduğu için, kişilerin çalışma düzenleri ve saatleri ayrı bir önem arz etmektedir. Yapılan tüm bilimsel çalışmalar, uçak bakım teknisyenlerinin çalışma ve dinlenme sürelerinin ne kadar önemli olduğunu, havacılık sektörüne ve denetçi otoritelere göstermiştir. Avusturalya’da bu nedenlere bağlı olarak ilk düzenleme yapılarak uçak bakım teknisyenlerinin çalışma saatleri düzenlemesine gidilmiştir. Amacın yalnızca kâr etmek olduğu havayolu işletmelerinde ufak gibi görünen hatalar ve detaylar yılın sonunda bilançolara zarar olarak yansımaktadır. Bazen de, kaybımız keşke para olsaydı dedirten insan hayatlarının kaybedildiği ölümlü kazaların yaşanmasına, hatta şirketlerin kapanmasına neden olmuştur.

Huzurlu ve keyişi uçak yolculukları sizinle olsun !

OCAK 2009